Le sindromi più comuni nel primo mese di vita di un bambino sono il vomito e il rigurgito. Molto spesso sono di natura funzionale, ma possono anche essere manifestazioni di gravi malattie. Una delle malattie in cui la principale manifestazione del vomito è la stenosi pilorica. Questa è una condizione che può essere trattata solo prontamente.
Se tuo figlio vomita, niente panico, ma dovresti contattare il pediatra che esaminerà il bambino e prescriverà ulteriori esami.
Definizione del concetto e basi dell'anatomia dello stomaco pilorico
La stenosi pilorica è un'ostruzione della sezione pilorica dello stomaco.
Per comprendere la patologia, è necessario conoscere la normale struttura dell'organo. Lo stomaco ha una forma a forma di fagiolo, una curvatura grande e piccola, condizionatamente può essere diviso in più sezioni:
- la sezione cardiaca è il luogo in cui l'esofago passa nello stomaco, ha una polpa cardiaca, che impedisce al cibo di tornare dallo stomaco all'esofago;
- in basso - una volta a cupola situata nella parte superiore dello stomaco, nonostante il suo nome;
- corpo: la parte principale dello stomaco, in cui si svolge il processo di digestione;
- sezione pilorica (gatekeeper) - la zona di transizione dello stomaco nel duodeno, in questa sezione c'è una polpa pilorica, che, quando rilassata, passa il cibo trasformato dal succo gastrico nel duodeno, nello stato chiuso lo sfintere impedisce la transizione prematura della massa di cibo non digerito.
La sezione pilorica ha una forma ad imbuto, si restringe gradualmente verso il basso. La sua lunghezza è di circa 4-6 cm Nel piloro l'apparato muscolare è più sviluppato che nel corpo dello stomaco e la mucosa dall'interno presenta pieghe longitudinali che formano la corsia alimentare.
La stenosi pilorica congenita è un'ostruzione della sezione pilorica dello stomaco dovuta all'ipertrofia dello strato muscolare.
Eziologia della stenosi pilorica
Per la prima volta, una descrizione dettagliata della stenosi pilorica ipertrofica congenita è stata fornita da Hirschsprung nel 1888. Attualmente la malattia è considerata abbastanza comune, la sua frequenza è di 2: 1000 neonati. La percentuale principale sono i maschi (80%), più spesso dalla prima gravidanza.
La causa esatta della stenosi pilorica non è nota. Ci sono fattori che contribuiscono allo sviluppo della malattia:
- immaturità e alterazioni degenerative nelle fibre del nervo pilorico;
- un aumento del livello di gastrina nella madre e nel bambino (la gastrina è un ormone prodotto dalle cellule G dello stomaco pilorico, è responsabile del corretto funzionamento dell'apparato digerente);
- fattori ambientali;
- fattore genetico.
Manifestazioni cliniche
La stenosi pilorica, sebbene sia una malattia congenita, i cambiamenti nel gatekeeper in un bambino non si verificano in utero, ma nel periodo postnatale. L'ispessimento dello strato muscolare pilorico si verifica gradualmente, pertanto i sintomi clinici compaiono da 2 a 3 settimane di vita, quando il lume della sezione pilorica si restringe in modo significativo.
La principale manifestazione della malattia è il vomito. Più spesso, dalla seconda settimana di vita di un bambino, il vomito appare spontaneamente come una "fontana" - un volume grande, intenso. Si verifica più spesso tra le poppate. Vomito stagnante, latte con sedimenti cagliati, odore aspro, non c'è mai alcuna mescolanza di bile. Il volume del vomito più spesso supera il volume di alimentazione. Ogni giorno, il vomito diventa più frequente e con un volume elevato.
Il bambino diventa irrequieto, capriccioso, mangia avidamente, sembra affamato. Man mano che la malattia progredisce, si notano disturbi nutrizionali pronunciati: c'è una diminuzione del peso corporeo, il grasso sottocutaneo scompare, la pelle diventa flaccida e secca. La sedia esce meno spesso, in un piccolo volume e si chiama "sedia affamata". Anche il volume della minzione diminuisce.
Con il vomito, il bambino perde non solo i nutrienti del latte, ma anche i minerali essenziali del suo corpo. Più tardi viene fatta la diagnosi di stenosi pilorica, più pronunciati sono i segni di disidratazione nel bambino e si verificano disturbi elettrolitici. Nella forma acuta del decorso della malattia, questa sintomatologia si sviluppa molto rapidamente e porta a una grave condizione del bambino entro una settimana.
Diagnostica
Sulla base delle lamentele della madre, si può già ipotizzare una diagnosi di stenosi pilorica.
Al giorno d'oggi, puoi trovare bambini che sono stati trattati per vomito e sputi in modo conservativo, il che cancella la luminosa clinica della stenosi pilorica. Ci sono bambini con una diagnosi confermata, ma non sottopeso e segni di disidratazione.
Quando si esamina la parete addominale anteriore di un bambino, specialmente dopo l'allattamento, si può vedere un aumento della peristalsi dello stomaco - un sintomo di una "clessidra". Non è sempre pronunciato ed è più comune nelle fasi successive della malattia.
Alla palpazione dell'addome, una neoplasia densa e mobile è determinata leggermente a destra dell'anello ombelicale - un piloro ipertrofico. A volte il piloro si trova più in alto e non è palpabile a causa del fegato sporgente. Inoltre, la palpazione profonda dell'addome non è sempre disponibile a causa dell'ansia del bambino e della tensione muscolare attiva.
Il metodo principale di esame aggiuntivo per la diagnosi è l'esame ecografico degli organi addominali. Lo stomaco è ingrandito, contiene una grande quantità di aria e fluido, la sua parete è ispessita. La sezione pilorica è molto chiusa, non si apre. Lo spessore della parete del piloro raggiunge 4 mm o più a causa dell'ispessimento della polpa muscolare, la lunghezza del canale pilorico raggiunge i 18 mm.
Anche un metodo di ricerca aggiuntivo è il contrasto a raggi X - passaggio del bario lungo il tratto gastrointestinale. Sebbene l'esame a raggi X comporti l'esposizione alle radiazioni, è informativo e consente di determinare con precisione la pervietà del piloro. Al bambino vengono somministrati circa 30 ml di mezzo di contrasto attraverso la bocca (sospensione al 5% di bario nel latte materno o soluzione di glucosio al 5%). La radiografia normale della cavità addominale viene eseguita un'ora e quattro ore dopo aver dato il contrasto. Con la stenosi pilorica, sull'immagine verrà determinata una grande bolla di gas dello stomaco con un livello di liquido. L'evacuazione del contrasto dallo stomaco al duodeno viene rallentata. Dopo l'esame, lo stomaco deve essere svuotato per prevenire l'aspirazione di bario durante il successivo vomito.
Uno dei metodi per diagnosticare la stenosi pilorica congenita è la video esofagogastroscopia (VEGDS), ma questo tipo di esame può essere eseguito solo per i bambini sotto anestesia. Allo stesso tempo, la sezione dello stomaco davanti al gatekeeper viene espansa, il lume del canale pilorico è significativamente ristretto, non è percorribile per il gastroscopio, non si apre quando viene gonfiato con aria (che è diverso dal pilorospasmo). Inoltre, con VEGDS, è possibile esaminare la mucosa esofagea e determinare il grado di alterazioni infiammatorie, che è molto caratteristico del reflusso.
I dati di laboratorio rifletteranno alcalosi metabolica, ipopotassiemia, ipocloremia, una diminuzione del volume del sangue circolante, una diminuzione dei livelli di emoglobina.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale della stenosi pilorica viene eseguita con pilorospasmo, reflusso gastroesofageo, pseudopilorostenosi (una forma di perdita di sale della sindrome adrenogenitale) e alta ostruzione duodenale.
La diagnosi differenziale viene effettuata sulla differenza tra l'inizio e la natura della manifestazione della malattia.
Con la sindrome adrenogenitale, ci sarà una miscela di bile nel vomito, il volume della minzione aumenterà e le feci saranno liquefatte. Con ulteriori metodi di esame, il gatekeeper sarà ben passabile, nei test di laboratorio, al contrario, ci saranno alcalosi metabolica e iperkaliemia.
Con il reflusso gastroesofageo, la malattia si manifesta fin dai primi giorni di vita di un bambino, il vomito e il rigurgito si verificano immediatamente dopo l'alimentazione e quando il bambino è in posizione orizzontale. Con ulteriori studi, il gatekeeper sarà percorribile e su VEGDS nell'esofago si verificheranno esofagiti da reflusso pronunciate, fino alle ulcere della mucosa.
Con un'ostruzione duodenale elevata, il vomito inizia più spesso immediatamente dopo la nascita del bambino. L'esame con mezzo di contrasto a raggi X determinerà due livelli di liquido: nello stomaco e nel duodeno. VEGDS mostrerà accuratamente il livello di stenosi.
Trattamento
Con una diagnosi accertata di stenosi pilorica, il trattamento è solo chirurgico. Il compito principale dell'operazione è rimuovere l'ostacolo anatomico e ripristinare la pervietà dello stomaco pilorico.
La chirurgia deve essere preceduta dalla preparazione preoperatoria, correggendo l'ipovolemia, reintegrando il volume sanguigno circolante, eliminando i disturbi elettrolitici, l'ipoproteinemia e l'anemia. È inoltre necessario ottenere una diuresi adeguata. La preparazione viene eseguita in terapia intensiva e può richiedere dalle 12 alle 24 ore, a seconda della gravità delle condizioni del bambino.
L'operazione di scelta è la piloromiotomia extramucosa secondo Frede-Ramstedt. Gli interventi chirurgici extramucosi furono eseguiti per la prima volta da Frede nel 1908 e Ramstedt nel 1912. L'operazione viene eseguita solo in anestesia generale. Viene eseguita un'incisione della parete addominale anteriore, viene rimossa la sezione pilorica fortemente ispessita dello stomaco, lo strato sieroso e muscolare nella zona avascolare viene tagliato longitudinalmente. La mucosa rimane intatta.
Attualmente, le operazioni laparoscopiche sono molto diffuse. Il significato principale e il corso dell'operazione non cambiano. Ma l'accesso alla cavità addominale avviene attraverso tre piccole forature della parete addominale anteriore, e l'operazione avviene sotto controllo video.
Le complicanze dell'operazione possono essere perforazione della mucosa pilorica, sanguinamento, piloromiotomia incompleta e sviluppo di una ricaduta della malattia.
Dopo la fine dell'operazione, il bambino viene trasferito nell'unità di terapia intensiva. Dopo 4-6 ore, al bambino viene somministrata gradualmente una soluzione di glucosio al 5%, quindi vengono somministrati 5-10 ml di latte ogni 2 ore. Allo stesso tempo, la carenza di liquidi, elettroliti e proteine viene reintegrata attraverso la terapia infusionale e la nutrizione parenterale. Nei giorni successivi, la quantità di latte viene aumentata di 10 ml ad ogni poppata. Entro il sesto giorno dopo l'operazione, il bambino dovrebbe assorbire 60-70 ml ogni 3 ore, quindi il bambino viene trasferito a una dieta normale.
I punti vengono rimossi il 7 ° giorno dopo l'operazione, in assenza di complicazioni, il bambino viene dimesso per l'osservazione ambulatoriale.
La prognosi per la stenosi pilorica è favorevole. Dopo la dimissione, i bambini devono essere registrati presso un pediatra per la correzione dell'ipovitaminosi e dell'anemia fino al completo recupero.
